*单位名称

*统一社会信用代码

*单位地址

经办人信息

*经办人姓名

*经办人手机

*经办人身份证

印章信息

*印章名称

*印章类型

□单位公章□业务专用章 □其他

*印章尺寸

________厘米（实物印章的直径）

印章用途

用章模式

□分散式用章（USBKey） □集中式用章（系统调用）

电子印章

印模采集

说明

1.在电子印章印模采集区加盖申请印章印模（两个样本，要求不压线、轮廓清晰、油印饱满）；

2.填完此表并加盖单位公章后，将此表扫描成彩色PDF或JPG格式的文件（扫描分辨率600dpi以上）；

3.将扫描件与对应的可编辑的WORD版一起通过省电子政务一体化办公平台快传系统发送至本级电子政务外网建设管理部门印章管理员；

4.电子印章制作完成后，经办人现场领取时须携带单位授权书；

5.*项为必填项目。